在 10 月 30 日北京召開(kāi)的第二十六屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議上，《脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 臨床應用中國專(zhuān)家建議》發(fā)布。胡大一教授、李建軍教授、康熙雄教授、孫藝紅教授、張真路教授和鄢盛愷教授出席新聞發(fā)布會(huì )。

 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是首要致死和致殘原因。目前，國內外指南均建議采用傳統危險因素為基礎的模型預測動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的短期和長(cháng)期風(fēng)險。但是，傳統危險因素仍然存在不足，例如危險因素相同的個(gè)體發(fā)生心血管病事件風(fēng)險存在差異，某些不具備傳統危險因素的患者仍然發(fā)生心血管病事件，接受足量他汀治療的患者仍有殘留風(fēng)險等。生物標志物被認為是傳統危險評估的重要補充手段。

與C-反應蛋白（CRP）不同，脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2（Lp-PLA2）是具有血管特異性的炎癥標志物，研究發(fā)現Lp-PLA2為冠心病和缺血性卒中的獨立危險因素。新近美國FDA批準其用于預測冠心病和缺血性卒中風(fēng)險。

這次長(cháng)城五洲國際心血管病會(huì )上發(fā)布了《脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 臨床應用中國專(zhuān)家建議》，對Lp-PLA2的臨床使用進(jìn)行了詳細的介紹，現總結要點(diǎn)如下：

1.Lp-PLA2的生物學(xué)特性

Lp-PLA2是磷脂酶超家族中的亞型之一，也被稱(chēng)為是血小板活化因子乙酰水解酶，由血管內膜中的巨噬細胞、T細胞和肥大細胞分泌。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中Lp-PLA2表達上調，并且在易損斑塊纖維帽的巨噬細胞中強表達。

2. Lp-PLA2的臨床檢測

2.1 Lp-PLA2測定方法

臨床上推薦測定血清Lp-PLA2質(zhì)量，目前已有可供臨床檢測使用的商品化試劑盒。主要采用有發(fā)光免疫測定和酶聯(lián)免疫吸附試驗，前者以上轉發(fā)光免疫分析為代表，具有操作簡(jiǎn)單、結果穩定、重復性好等特點(diǎn)；后者以PLAC法為代表，操作略顯復雜，影響因素多，但作為高通量檢測，可滿(mǎn)足大樣本檢測需求。

2.2 Lp-PLA2的參考區間

Lp-PLA2水平受性別和種族影響。女性低于男性，可能與雌激素有關(guān)，正在接受激素替代治療的女性L(fǎng)p-PLA2水平較低，但其差別尚不足以影響參考區間。國外建議Lp-PLA2<200 ng/mL為正常水平，200-223 ng/mL為中度升高，≥223 ng/mL為升高。國內研究提示Lp-PLA2水平<175 ng/mL 為正常，如大于175 ng/mL提示心血管事件風(fēng)險增加。

建議各實(shí)驗室應建立自己的參考區間。

3 Lp-PLA2與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的證據

研究提示隨Lp-PLA2水平升高，冠心病和卒中風(fēng)險增加，尤其是老年人和無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化疾病人群。32項前瞻性研究包括79036患者的薈萃分析納入了無(wú)血管性疾病、穩定性血管疾病和急性血管疾病30天的患者［11］，結果Lp-PLA2水平均與冠心病和血管性死亡呈線(xiàn)性對數相關(guān)。

3.1無(wú)癥狀高危人群

Lp-PLA2對不同性別預測冠心病的價(jià)值不同?？赡艽萍に靥娲委熛嚓P(guān)。Lp-PLA2水平可預測健康中年人群冠心病的風(fēng)險。ARIC研究入選了12819例健康中年人，經(jīng)過(guò)6年隨訪(fǎng)608例發(fā)生冠心病事件患者Lp-PLA2和CRP水平均高于對照組，Lp-PLA2最高四分數患者危險比為1.78。

Lp-PLA2是老年人冠心病風(fēng)險的獨立預測因子。Rancho Bernardo研究對無(wú)冠心病史的1077 名老年社區居民隨訪(fǎng)16 年，與最低四分位數相比，較高Lp-PLA2 水平預測冠心病風(fēng)險的危險比分別為1.66、1.80 和1.89。

調脂藥對Lp-PLA2影響最大，他汀類(lèi)藥物能顯著(zhù)降低Lp-PLA2血漿水平。

3.2  穩定性冠心病

Lp-PLA2水平可預測冠心病患者心血管事件復發(fā)風(fēng)險。PEACE研究入選了3766例穩定性冠心病患者，隨訪(fǎng)4.8年后，隨Lp-PLA2 水平升高，復合心血管病事件（心血管死亡、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運重建術(shù)、心絞痛住院或中風(fēng)）發(fā)生率明顯升高。

Brilakis等研究中504例接受冠狀動(dòng)脈造影患者的Lp-PLA2水平與病變程度相關(guān)，且Lp-PLA2升高與心血管事件的高發(fā)生率相關(guān)。

3.3急性冠脈綜合征

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是導致急性血栓事件的主要機制，Lp-PLA2是導致斑塊易損性增加的重要原因。

ACS急性期患者Lp-PLA2水平與預后相關(guān)性研究結果并不一致。PROVE-IT TIMI22研究亞組分析發(fā)現急性期后30天測定的Lp-PLA2是獨立于LDL和CRP的預后指標。一項社區急性心肌梗死患者的研究提示急性期測定的Lp-PLA2與1年死亡率相關(guān)，提示Lp-PLA2可能不受急性炎癥事件的影響，而是血管炎癥的特異性指標。

NOMAS研究[29]連續檢測心肌梗死前后Lp-PLA2水平變化，與hs-CRP上升的趨勢不同，Lp-PLA2水平在急性期后呈逐漸下降趨勢（每年5%），由梗死前的平均233 ng/ml下降至平均153.9 ng/ml，Lp-PLA2含量受LDL-c水平的影響。

綜上所述，ACS患者Lp-PLA2水平與心血管病事件相關(guān)性結果并非一致，可能與ACS事件后Lp-PLA2的動(dòng)態(tài)變化有關(guān)。其他原因還包括：人種不同導致Lp-PLA2基因多態(tài)性差異；測定時(shí)間窗不同；測定方法不同；不同研究的基線(xiàn)Lp-PLA2水平差別較大。

4. Lp-PLA2與卒中的研究證據

Lp-PLA2水平與首次卒中風(fēng)險相關(guān)。Rotterdam亞組研究入選1822例社區居民，平均隨訪(fǎng)6.4年，校正傳統危險因子和hs-CRP后，Lp-PLA2水平最高四分位數者的缺血性卒中風(fēng)險為最低四分位數者的2倍。

此外，Lp-PLA2水平還可預測卒中復發(fā)的風(fēng)險。急性缺血性卒中發(fā)生后Lp-PLA2水平急劇降低，由卒中前平均210 ng/ml下降到169.4ng/ml。如卒中后Lp-PLA2水平仍高，預示卒中復發(fā)和心血管事件風(fēng)險增加。

因此，Lp-PLA2作為不穩定粥樣硬化斑塊的標志物，可能識別動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的機制導致的TIA和卒中事件，Lp-PLA2水平較高代表疾病復發(fā)風(fēng)險較高。

 

5. 臨床應用建議

美國心臟病學(xué)會(huì )基金會(huì )（ACCF）/美國心臟協(xié)會(huì )（AHA ）2010無(wú)癥狀成人心血管風(fēng)險評估指南[2]建議：可考慮對中等風(fēng)險的無(wú)癥狀成人進(jìn)行Lp-PLA2檢測以進(jìn)一步評估心血管事件的風(fēng)險（推薦級別Ⅱb）。

2013年ACCF/AHA心血管危險評估指南建議：無(wú)癥狀的一級預防患者，經(jīng)過(guò)危險評估后仍然不能確定是否需要治療的患者可考慮采用新標志物評估。

2011年AHA/美國卒中協(xié)會(huì )卒中一級預防指南建議：檢測炎癥指標如hs-CRP或Lp-PLA2可以識別卒中高風(fēng)險患者（推薦級別Ⅱb/B）。

歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì )2012心血管疾病預防臨床實(shí)踐指南建議：急性動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件復發(fā)高風(fēng)險患者可檢測Lp-PLA2以進(jìn)一步評估復發(fā)風(fēng)險（Ⅱb/B）。

基于上述研究證據和國際指南的建議，推薦以下人群可以檢測Lp-PLA2水平以預測心血管病事件風(fēng)險：

（1）無(wú)癥狀高危人群的篩查：尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中等危險的人群，在傳統危險因素評估的基礎上檢測Lp-PLA2以進(jìn)一步評估未來(lái)心血管疾病的風(fēng)險。

（2）已接受他汀治療且膽固醇控制較好的患者，Lp-PLA2水平可提高心血管病事件風(fēng)險預測價(jià)值。

（3）發(fā)生急性血栓事件的患者，包括ACS和動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中患者，Lp-PLA2有助于遠期風(fēng)險評估，如與hs-CRP聯(lián)合檢測可提高預測價(jià)值。

 

（本文根據脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2臨床應用中國專(zhuān)家建議）